TVT (Tension-Free Vaginal Tape) Ameliyatı Nedir?

TVT ameliyatı, kadınlarda stres tipi üriner inkontinansın yani efor sırasında idrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde kullanılan minimal invaziv bir prosedürdür. Öksürme, hapşırma, gülme, ağır kaldırma veya egzersiz sırasında istemsiz idrar kaçağı yaşayan kadınlara uygulanan bu yöntem, üretranın altına sentetik bir bant yerleştirerek doğal destek mekanizmasını restore etmeyi amaçlamaktadır. Bin dokuz yüz doksan altı yılında İsveçli jinekolog Ulf Ulmsten tarafından geliştirilen bu teknik, geleneksel açık cerrahilere göre daha az invaziv, daha kısa iyileşme süreli ve yüksek başarı oranlı bir alternatif olarak jinekolojik cerrahi pratiğini kökten değiştirmiştir.

Stres Üriner İnkontinans Nedir?

Stres üriner inkontinans, karın içi basıncın arttığı durumlarda istemsiz idrar kaçağı olarak tanımlanmaktadır. Doğum travmaları, menopoz sonrası östrojen azalması, pelvik taban kaslarının zayıflaması ve bağ doku elastikiyetinin kaybı bu durumun başlıca nedenleri arasındadır. Kadınların yaklaşık yüzde otuz beşi yaşamlarının bir döneminde stres inkontinans yaşamakta ve bu durum sosyal yaşamı, cinsel fonksiyonu ve psikolojik iyilik halini olumsuz etkileyebilmektedir.

Pelvik taban kaslarının zayıflaması üretranın normal pozisyonunun bozulmasına ve mesane boynu mobilitesinin artmasına neden olur. Normal koşullarda abdominal basınç artışı eşzamanlı olarak üretrayı da sıkıştırarak kontinansı korur. Ancak destek mekanizması bozulduğunda karın içi basınç üretral kapanma basıncını aşarak idrar kaçağına yol açar. Bu mekanizmanın anlaşılması TVT ameliyatının çalışma prensibinin kavranmasında temeldir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

TVT ameliyatı kararı kapsamlı bir ürojinekolojik değerlendirmeden sonra verilmelidir. Detaylı öykü alınması, fizik muayene, idrar analizi ve idrar kültürü temel değerlendirme bileşenleridir. Öksürük stresi testi sırasında idrar kaçağının doğrudan gözlenmesi tanıyı destekler. İşeme sonrası rezidüel idrar ölçümü mesane boşaltma fonksiyonunun değerlendirilmesinde önemlidir.

Ürodinamik çalışma karmaşık vakalarda veya önceki cerrahi başarısızlık durumlarında önerilmektedir. Bu test mesane kapasitesini, detrusor fonksiyonunu, üretral kapanma basıncını ve stres sırasındaki idrar kaybını objektif olarak değerlendirir. Ayrıca aşırı aktif mesane bileşeninin varlığının belirlenmesi tedavi planlamasını etkiler çünkü izole stres inkontinans ile karışık inkontinansın tedavi yaklaşımları farklıdır.

Ameliyat öncesi konservatif tedavi seçeneklerinin denenmiş olması beklenir. Pelvik taban kas egzersizleri yani Kegel egzersizleri en az üç ay boyunca düzenli olarak uygulanmış ve yetersiz kalmış olmalıdır. Vajinal pesser kullanımı ve davranışsal tedaviler de konservatif seçenekler arasında değerlendirilmektedir.

Ameliyat Tekniği

TVT ameliyatı genel veya spinal anestezi altında gerçekleştirilir. Bazı merkezlerde lokal anestezi ve sedasyon kombinasyonu da uygulanabilmektedir. İşlem süresi genellikle otuz ila kırk beş dakika arasındadır. Vajinal ön duvarda küçük bir insizyon yapılarak üretranın her iki yanında tüneller oluşturulur.

Özel bir iğne sistemi kullanılarak polipropilen mesh bant üretranın altından geçirilerek her iki tarafta suprapubik bölgeden çıkarılır. Bant gerginlik oluşturmaksızın orta üretra altına yerleştirilir. İşlemin kritik noktası bandın doğru gerginlikte bırakılmasıdır; aşırı gerginlik idrar retansiyonuna neden olabilirken yetersiz gerginlik inkontinansın devam etmesine yol açabilir.

İntraoperatif öksürük testi ile bantın uygun pozisyonda olup olmadığı doğrulanır. Hasta öksürtülerek idrar kaçağının durduğu ve aynı zamanda mesanenin rahatça boşalabildiği görülür. Bu test sonucuna göre bant pozisyonu ince ayar yapılır. İşlem sonunda vajinal insizyon kapatılır ve suprapubik çıkış noktalarına küçük pansumanlar uygulanır.

TOT ve Mini-Sling Alternatifleri

Transobturator tape yani TOT prosedürü TVT tekniğinin bir varyasyonudur. Bu yöntemde bant retropubik boşluktan değil obturator foramenden geçirilir. Mesane perforasyonu riski daha düşüktür ancak kasık ağrısı komplikasyonu nispeten daha sık görülebilir. Her iki tekniğin etkinliği benzer olmakla birlikte hasta anatomisi ve cerrahın deneyimine göre tercih yapılmaktadır.

Mini-sling prosedürleri tek insizyonla uygulanan ve daha kısa bantlar kullanan yöntemlerdir. Kasık veya suprapubik çıkış noktası gerektirmez ve teorik olarak daha az invazivdir. Ancak uzun vadeli etkinlik verileri klasik TVT ve TOT kadar sağlam değildir ve bazı çalışmalarda nüks oranları daha yüksek bulunmuştur.

Ameliyat Sonrası Süreç

TVT ameliyatı genellikle günübirlik veya bir gece hastanede kalınarak yapılabilir. İşlem sonrası mesane sondası birkaç saat ila bir gün süreyle takılı kalır. Sonda alındıktan sonra hastanın kendi kendine idrar yapabildiği ve rezidüel idrar miktarının kabul edilebilir düzeyde olduğu doğrulanır. Taburculuk sonrası hafif ağrı ve vajinal kanama olağandır ve birkaç gün sürebilir.

İlk altı hafta boyunca ağır kaldırma, şiddetli egzersiz ve cinsel ilişkiden kaçınılması önerilmektedir. Hafif yürüyüşler ve günlük aktiviteler birkaç gün içinde başlanabilir. Tam iyileşme genellikle dört ila altı haftada tamamlanır. İşe dönüş süresi işin fiziksel gereksinimlerine göre bir ila dört hafta arasında değişmektedir.

Başarı Oranları ve Komplikasyonlar

TVT ameliyatının kısa vadeli başarı oranı yüzde seksen beş ila doksan beş arasında bildirilmektedir. Uzun vadeli takip çalışmaları on yıllık başarı oranlarının yüzde yetmiş ila seksen arasında olduğunu göstermektedir. Başarı tanımı çalışmalar arasında farklılık göstermekle birlikte, hastaların büyük çoğunluğu ameliyat sonrasında belirgin düzelme bildirmektedir.

Komplikasyonlar nadir olmakla birlikte mesane perforasyonu, kanama, enfeksiyon, idrar retansiyonu ve mesh erozyonu olası sorunlar arasındadır. Mesane perforasyonu intraoperatif sistoskopi ile tespit edilir ve genellikle iğnenin yeniden yerleştirilmesiyle düzeltilir. Mesh erozyonu geç dönemde ortaya çıkabilen bir komplikasyondur ve vajinal akıntı, ağrı veya cinsel ilişki sırasında partnerin rahatsızlık hissetmesiyle kendini gösterebilir. Bu durumda eroze olan mesh parçasının cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

De novo aşırı aktif mesane belirtilerinin gelişmesi ameliyat sonrası görülebilen bir durumdur. Sıkışma hissi ve sık idrara çıkma şikayetleri bazı hastalarda yeni ortaya çıkabilir. Bu belirtiler genellikle zamanla düzelir ancak bazı vakalarda medikal tedavi gerektirebilir. Hastaların ameliyat öncesi olası komplikasyonlar hakkında detaylı bilgilendirilmesi ve gerçekçi beklentiler oluşturulması memnuniyet açısından önemlidir.